（様式２）

　　　　　　山梨地域情報ネットワーク相互接続機構入会申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平 成　年　月　日


山梨地域情報ネットワーク相互接続機構代表殿 　　　　　　　　　　　　　 　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名・団体名 印　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

山梨地域情報ネットワーク相互接続機構入会細則第１条に基づき、次のとお り申請します。
　１会員種別　　　　賛　助　会　員
　２賛助口数　　　　10,000円×　　口＝　　　　　　円
　３連絡担当者　　　氏　　名　：
　　　　　　　　　　所属・職名：
　　　　　　　　　　住　　所 ：
　　　　　　　　　　電話番号　：
　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号：
　　　　　　　　　　電子メール：